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Pflege - Leistungen und Leistungsvoraussetzungen

Wer ist versichert?

okAlle Mitglieder in einer gesetzlichen Krankenversicherung sind in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Mitglieder der KVB sind privat Pflege versichert.

Welche Leistungen sind abgesichert?

okDie Pflegeversicherung ist nur eine „Teilkaskoversicherung“. Das heißt, eine Eigenbeteiligung war vom Gesetzgeber von Anfang an geplant. Die Leistungspauschalen sind nicht kostendeckend.

Die Stufen der Pflegebedürftigkeit

Unterschieden wir erhebliche, schwere und schwerste Pflegebedürftigkeit (Pflegestufen I bis III).Seit 2008 gibt es außerdem die so genannte Stufe 0. Sie gilt für Demenz- und psychisch Kranke, die auf regelmäßige Hilfe und Betreuung angewiesen sind und keine körperlichen Einschränkungen haben.

Welche Leistungen erhalte ich?

okAus der Pflegeversicherung ergeben sich Leistungen

  • zur häuslichen Pflege
  • für eine Ersatzpflege, wenn Angehörige wegen  Urlaub oder aus anderen Gründen die Pflege kurzzeitig nicht leisten können
  • für teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege) sowie Kurzzeitpflege
  • für stationäre Pflege
  • zur sozialen Absicherung der selbst ausgewählten Pflegeperson

Leistungen werden als Sachleistungen oder in Form von Pflegegeld ausgezahlt. Beides kann kombiniert werden.

Wann bekomme ich Leistungen zur Pflege?

okVersicherte müssen 2 Jahre lang in die Pflegeversicherung eingezahlt haben, bevor sie Leistungen aus der Versicherung beantragen können Wer Pflegebedürftig ist, wird vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder durch ihn beauftragte unabhängige GutachterInnen festgestellt. Als Faustregel gilt : Pflegebedürftig ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung länger als 6 Monate regelmäßig Hilfe im Alltag in einem bestimmten Umfang braucht-.Der MDK muss innerhalb von 5 Wochen über einen Antrag entscheiden, in Notsituationen schneller.

Wo kann ich mich beraten lassen?

okPflegebedürftige und ihre Angehörigen haben einen Anspruch auf kostenlose Beratung durch PflegeberaterInnen ihrer Pflegekasse, die über ihre Krankenkasse erreichbar ist.Mit Hilfe der BeraterInnen wird der Hilfebedarf festgestellt und ein individueller Versorgungsplan erstellt. Angehörige und LebenspartnerInnen sollen mit einbezogen werden.

Beitragserhöhung für RentnerInnen

okIm Gegensatz zu den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung tragen RentnerInnen die Beiträge zur Pflegeversicherung in voller Höhe allein.

Zusatzversicherungen

okPrivate Zusatzversicherungen  - wie in der Krankenversicherung – für Leistungen, die durch die gesetzliche Pflegeversicherung nicht abgedeckt sind, sind seit 2008 auch für die Pflegeversicherung möglich.

Förderung privater Pflege- Tagegeld- Versicherungen

okAb 2013 werden private, kapitalgedeckte Pflegezusatzversicherungen von mindestens

10 € pro Monat staatlich mit 60 € im Jahr gefördert. Andere Zusatzversicherungen werden nicht gefördert.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Schnelle Bearbeitung

okFünf Wochen nach Antragstellung muss der MDK über den Antrag entschieden haben. Das Gutachten muss den Antragstellern komplett übermittelt werden.In besonderen Fällen sind die Fristen noch kürzer und AntragstellerInnen haben ein Recht auf besonders schnelle Bearbeitung durch Pflegekasse und MDK.

  • Verkürzte Frist von 2 Wochen, wenn ein pflegender Angehöriger Pflegezeit beantragt hat
  • Verkürzte Frist von 1 Woche wenn der oder die AntragstellerInn im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung einem Hospiz liegt oder sich in einer ambulanten palliativ Versorgung befindet

Bewilligung kann befristet werden

okSowohl die festgestellt Pflegestufe oder die Anerkennung als Härtefall als auch die Bewilligung einzelner Pflegeleistungen können von der Pflegekasse befristet und somals überprüft werden.

Beratung

Pflegestützpunkte – unabhängige und umfassende Beratung

okIn diesen zentralen Anlaufstellen erhalten Pflegebedürftige und ihre Angehörigen Beratung zu den Verschiedenen Pflegeformen, den Leistungen der Pflegeversicherung und den einzuhaltenden Fristen. Die Pflegestützpunkte sollen folgenden Service anbieten

  • Informationen über die Leistungen
  • Informationen über alle örtlichen Pflegedienste und – heime
  • Informationen über ehrenamtliche Angebote, Netzwerke und Selbsthilfegruppen
  • Ausgabe aller wesentlichen Formulare
  • Informationen über gesonderte Zuschüsse der Pflegekassen (z.B. für den pflegegerechten Umbau einer Wohnung oder zur Förderung von Wohngemeinschaften).

Pflege zu Hause

Betreuung als Pflegesachleistung

okSeit 2013 können Pflegebedürftige und Demenzkranke neben den bisherigen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung auch häusliche Betreuung als Pflegesachleistung in Anspruch nehmen. Dazu zählen Hilfe, Unterstützung und Beaufsichtigung im häuslichen Umfeld und Aktivitäten zur Gestaltung des Alltags. Die Regelung gilt vorläufig bis zur Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegiffes.

Geldleistungen in der ambulanten Pflege

okAmbulante Pflege in gewohnter häuslicher Umgebung kann entweder von Pflegekräften eines Pflegedienstes als Sachleistung erbracht werden – oder wird vom Umfeld der Pflegebedürftigen selbst sichergestellt.  Meistens leisten Angehörige die Pflege. Für die Pflege durch Fachkräfte zahlt die Pflegeversicherung die so genannte  “Häusliche Pflegehilfe“ direkt an den Pflegedienst, für die selbst sicher gestellte Pflege bekommen die Pflegenden ein „Pflegegeld “ .

Höhe der Leistungen

okHäusliche Pflegehilfe als Sachleistung: Pflege durch Fachkräfte ( in € )

  1.                                    I                      II                     III

Leistungshöhe                    468                 1144               1612

Pflegegeld – etwa für pflegende Angehörige ( in € )

  1.                                    I                       II                     III

Leistungshöhe                    244                  458                  728

Leistungen bei der Verhinderungspflege

okAuch Pflegepersonen, die einen Angehörigen ambulant pflegen, können krank werden oder in Erholungsurlaub gehen. Die Pflegeversicherung zahlt für die „Verhinderungs- pflege“ für max. 4 Wochen bis zu 1 550 € im Jahr.

Leistungen bei Kurzzeitpflege

okZur Überbrückung einer kurzfristigen Not- oder Ausnahmesituation übernimmt die Pflegeversicherung bis zu einem Betrag von 1 550 € im Jahr Leistungen für eine  Kurzzeitpflege.                                                       Die Unterbringung erfolgt immer stationär in einer Pflegeeinrichtung.                                                                                                                                                                                                 

Neue Regelungen für Pflegende Angehörige

okWerden Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in Anspruch genommen, wird ab 2013 das bewilligte Pflegegeld zur Hälfte weiter gezahlt. Rentenversicherungsbeiträge werden für pflegende Angehörige gezahlt, wenn sie nicht mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind und 14 und mehr Stunden Pflegetätigkeit die Woche ausüben.

Kombination von Leistungen bei der ambulanten Tages- oder Nachtpflege

okDie Kombination von Pflegeleistungen durch Pflegefachkräfte und Angehörige ist möglich.

Achtung: Hierzu müssen weiterführende Erkundigungen in den Beratungseinrichtungen eingeholt werden.

Betreute Wohngruppen

okDie Leistungsansprüche im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung und der Leistung der Grundpflege können gemeinsam in Anspruch genommen werden. 200 € Zuschlag für eine Pflegekraft erhalten Pflegebedürftige, die mindestens in einer Dreier-Wohngruppe leben. 2500 € Gründungszuschuss pro pflegebedürftige Person werden für die notwendigen Umbauten einer Wohnung gezahlt, die von einer Wohngruppe von Pflegebedürftigen genutzt werden soll. Die Förderobergrenze beträgt 10 000 €.

Hierzu müssen weiterführende Erkundigungen in den Beratungseinrichtungen eingeholt werden.

Was bringt die „ Pflegestufe 0“ ?

okMenschen, deren Pflegebedürftigkeit zwar nicht für Pflegestufe I  ausreicht, die aber trotzdem Betreuungsbedarf aufgrund einer „ eingeschränkten Alltagskompetenz“ haben, erhalten die „Pflegestufe 0“. Das gilt beispielsweise für Demenz erkrankte oder psychisch kranke Menschen. Sie erhalten 100 € (Grundbetrag)  monatlich oder insgesamt 200 € (erhöhter Betrag) monatlich.

Pflegegeld und Pflegesachleistungen

okDas Pflegegeld und die Pflegesachleistungen für Pflegebedürftige mit sogenannter eingeschränkter Alltagskompetenz sind seit 2016 angehoben worden. Versicherte dieses Personenkreises ohne Einstufung in eine Pflegestufe (Pflegestufe 0) können nun neben den bisherigen zusätzlichen Betreuungsleistungen Pflegegeld in Höhe von 123 € oder Pflegesachleistungen von bis zu 231 € in Anspruch nehmen. Das Pflegegeld der Pflegestufe I erhöht sich auf 316 €, die Pflegesachleistungen auf bis zu 689 € . In der Pflegestufe II wurde das Pflegegeld auf 545 € erhöht, die Pflegesachleistungen auf bis zu 1298 €. Für die Pflegestufe III gibt es Pflegegeld in Höhe von 728 € und Pflegesachleistungen bis zu 1612 €.

Pflege im Heim

okDie Leistungen ( in €)  für vollstationäre Pflege betragen seit 2016:

  1.                           I                     II                     III             III (Härtefälle)

Leistungshöhe          1064              1330                1612          1995

Ärztliche Versorgung im Heim

okZur Verbesserung der ärztlichen Versorgung haben die Pflegeeinrichtungen seit 2008 das Recht, eigene Ärzte fest angestellt zu beschäftigen, die mit den niedergelassenen Ärzten der Pflegebedürftigen kooperieren.

Um die individuelle medizinische Versorgung im Pflegeheim weiter zu verbessern, sollen künftig die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtend Kooperationsverträge zwischen Pflegeheimen und Ärzten vermitteln. Als Anreiz erhalten Mediziner Zuschüsse, wenn sie Hausbesuche in Heimen machen, obwohl sie bisher bereits verpflichtet waren. Die freie Arztwahl bleibt natürlich erhalten.

Rechte nach dem Pflegezeitgesetz (PfZG)

okMit dem Pflegezeitgesetz wurden zwei neue Rechtsansprüche geschaffen:

  • Um bei einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren zu können bzw. eine sofortige pflegerische Versorgung sicherzustellen, dürfen Beschäftigte kurzzeitig unbezahlt bis zu zehn Tagen ihrer Arbeit fern bleiben (Arbeitsverhinderung)
  • Zur Pflege in häuslicher Umgebung können sich Beschäftigte auch vollständig oder teilweise bis zu sechs Monaten von der Arbeitsleistung unbezahlt freistellen lassen (Pflegezeit)

Beschäftigte, die von diesem Recht Gebrauch machen, unterliegen einem Sonderkündigungsschutz.

Wer ist Beschäftigter im Sinne dieses Gesetzes?

okAls Beschäftigte gelten alle ArbeitnehmerInnen, auch zur Berufsausbildung Beschäftigte, Voll- und Teilzeitkräfte, Minijobber und befristet Beschäftigte. Dieses Gesetz gilt durch Weisung des Innenministeriums auch für BeamtInnen.

Wer ist im Sinne des Gesetzes Angehöriger? 

okDas sind

  • Eltern, Schwiegereltern, sowie Großeltern
  • Ehegatten, LebenspartnerInnen und ParterInnen einer eheähnlichen Gemeinschaft
  • Eigene Kinder – auch Adoptiv- und Pflegekinder – sowie die Kinder, Adoptiv- und Pflegekinder des Ehegatten oder LebenspartnerInn/PartnerIn
  • Schwieger- und Enkelkinder

Die Angehörigen müssen nicht im Haushalt des Pflegenden wohnen.

Wann kann man die Rechte in Anspruch nehmen?

okDas Recht, sich von der Arbeitsleistung freistellen zu lassen, besteht nur dann, wenn der nahe Angehörige pflegebedürftig ist (für die Pflegezeit)  oder  voraussichtlich pflegebedürftig wird. Eine Wartezeit gibt es für Arbeitnehmer nicht.

Kurzzeitige Auszeit (Arbeitsverhinderung)

okBeschäftigte, die in einer akut aufgetretenen Pflegesituation die Versorgung eines Angehörigen organisieren oder sicherstellen müssen, können unbezahlt bis zu 10 Arbeitstagen ihrer Arbeit fernbleiben. Das Fernbleiben von der Arbeit muss „erforderlich“ sein. Die Maßgabe ist dann erfüllt, wenn kein Anderer  die erforderliche Pflege bzw die Organisation erbringen kann.

Anzeige-/Nachweispflicht

okDem Arbeitgeber muss die Verhinderung sowie deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitgeteilt werden. Erst auf Nachfrage des Arbeitgebers ist konkret zu benennen, um welchen nahen Angehörigen es sich handelt, nicht jedoch Art und Ursache der Pflegebedürftigkeit. Eine ärztliche Bescheinigung ist auf Verlangen des Arbeitgebers vorzulegen.

Ausübung der Arbeitsverhinderung

okDie Arbeitsverhinderung wird durch die Mitteilung an den Arbeitgeber ausgeübt. Der Arbeitgeber muss diese nicht genehmigen. In einer erneuten akuten Pflegesituation kann die Arbeitsverhinderung wieder in Anspruch genommen werden.

Entgeltansprüche bei der Arbeitsverhinderung

okNach dem PfZG besteht kein Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Lohnersatzleistung.. Dadurch mindert sich das Arbeitsentgelt für die Dauer des Fernbleibens.

Anspruch auf Pflegezeit

okWenn Beschäftigte pflegebedürftige Angehörige im Haushalt pflegen möchten, haben sie Anspruch auf vollständige oder teilweise Freistellung von der Arbeit für maximal 6 Monate ohne Entgeltanspruch.

Ankündigung der Pflegezeit

okWer Pflegezeit in Anspruch nehmen möchte, muss dies dem Arbeitgeber spätestens 10 Tage vor Beginn schriftlich  mitteilen. Dabei ist der Zeitraum und der Umfang mitzuteilen.

Einer Vollfreistellung muss der Arbeitgeber nicht zustimmen, jedoch einer Teilfreistellung, es sei denn, wichtige betriebliche Belange sprechen dagegen. Hierzu muss eine Bescheinigung des MKD vorgelegt werden. Nach dem PfZG besteht kein Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Lohnersatzleistung.

Widerspruch

okWas tun, wenn der Antrag abgelehnt wird oder die Eingruppierung in eine Pflegestufe zu niedrig erscheint?

Wenn Sie mit der Entscheidung Ihrer Kasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Das muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides geschehen (Briefumschlag mit Poststempel aufbewahren)

okDer Widerspruch

  • Kostet Sie nichts, es entstehen keine Verfahrenskosten.
  • Kann formlos schriftlich gestellt werden.
  • Muss zunächst keine Begründung enthalten(kann nachgereicht werden).
  • Kann auch mündlich bei der Kasse erklärt werden, die Ihren Widerspruch dann schriftlich aufnimmt.

okDie Entscheidung über den Widerspruch

Den Bescheid über Ihren Widerspruch ergeht schriftlich. Ist er wiederum negativ oder die Pflegestufe nicht erhöht, bleibt nur der Weg zum benannten zuständigen Sozialgericht.

 

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